Si había algo que Gillian sabía, era que no quería una aguja para punción cerca de sus genitales.
Así que cuando, en 2018, un ginecólogo le recomendó una biopsia vulvar para comprobar si había signos de cáncer, dudó. El médico sospechaba que la zona de piel blanquecina que Gillian había encontrado junto a su clítoris era liquen escleroso, una afección cutánea que suele ser benigna. A Gillian, que es enfermera titulada, que le quitaran un fragmento de la parte más sensible del cuerpo le parecía un poco extremo.
Pero al final consintió. Él era médico; ella, enfermera. Supuso que él era una autoridad en esa parte del cuerpo. «Nunca había trabajado en obstetricia y ginecología», dijo Gillian, que pidió ser identificada por su nombre de pila para proteger su privacidad. «No tenía ni idea».
Para la biopsia, le colocaron los pies en estribos y le aplicaron una peridural para adormecer la zona. Después, para detener la hemorragia, el médico puso una mano sobre la otra y presionó con fuerza sobre su vulva -los genitales femeninos externos, que comprenden los labios interiores y exteriores, la entrada de la vagina y el clítoris-. Pese a la anestesia, ella pudo sentir la presión contra su hueso púbico. Gritó.
Un mes después, Gillian estaba acostada con su novio cuando se dio cuenta de que ya no podía alcanzar el orgasmo. Podía excitarse, pero en el momento de no retorno, «terminaba en nada», recordó. «Y así es aún».
Cuando informó a su ginecólogo, éste conjeturó que ella experimentaba un entumecimiento causado por la cicatrización y que desaparecería con el tiempo. No fue así. Alarmada, Gillian empezó a consultar a un especialista tras otro en busca de una explicación y, con suerte, de una solución.
Fue entonces cuando descubrió que nadie quería hablar del clítoris.
Tras conocer su lesión, un urólogo la comparó con una víctima de violación y dijo que debía tener una reacción traumática a la biopsia. Luego, según su historia clínica, un especialista en salud femenina le diagnosticó «perimenopausia» y le recetó una crema con testosterona. Otro ginecólogo le recomendó una «inyección O», un procedimiento de rejuvenecimiento vaginal.
Ciertas intervenciones quirúrgicas en la pelvis pueden ocasionar problemas en el clítoris
Cuando intentó dirigir la conversación hacia su clítoris, se encontró con miradas vacías. «Me miraban como si estuviera completamente loca», cuenta Gillian. «Yo seguía diciendo que algo le pasaba a mi clítoris, y ellos… era como que hacían de todo menos reconocer el clítoris».
‘Una nota secundaria en el mejor de los casos’
Algunos urólogos comparan la vulva con «un pueblito del Medio Oeste», dice el Dr. Irwin Goldstein, urólogo y pionero en el campo de la medicina sexual. Los médicos suelen pasar por él, sin siquiera levantar la vista, de camino a su destino, el cuello uterino y el útero. Allí es donde tiene lugar la verdadera acción médica: ecografías, exámenes citológicos, inserción de DIU, partos.
Si la vulva en su conjunto es una ciudad infravalorada, el clítoris es un bar de caminos secundarios: poco conocido, rara vez considerado, probablemente mejor pasado por alto. «La Dra. Rachel Rubin, uróloga y especialista en salud sexual de las afueras de Washington, D.C., afirma: «No hay una comunidad médica que se haya hecho cargo de la investigación, el tratamiento y el diagnóstico de las enfermedades relacionadas con la vulva».
A una pregunta sobre qué aprendió en la facultad de medicina sobre el clítoris, Rubin respondió: «Nada que me haya quedado grabado en la memoria. Si se lo mencionaba, era como mucho una nota al margen».
Sólo años después, en una beca de medicina sexual con Goldstein, aprendió a examinar la vulva y la parte visible del clítoris, también conocida como glande. El clítoris completo, aprendió, es una estructura profunda, formada en gran parte por tejido eréctil, que llega hasta el interior de la pelvis y rodea la vagina.
Hoy, Rubin se considera la principal «clitoróloga» de Washington. El chiste, por supuesto, es que pocos compiten por el título, por vergüenza, por falta de conocimientos o por miedo a faltar al decoro con las pacientes. «A los médicos nos gusta centrarnos en lo que sabemos», dijo. «Y no nos gusta mostrar debilidad, mostrar que no sabemos algo».
Esta omisión casi universal tiene consecuencias para las pacientes. En un estudio de 2018 publicado en la revista Sexual Medicine, Rubin, Goldstein y sus colegas concluyeron que el no revisar la vulva y el clítoris llevó a los médicos a pasar por alto de manera habitual el estado de la salud sexual. Entre las mujeres que se atendían en la clínica de Goldstein, casi 1 de cada 4 tenía adherencias en el clítoris. Estas se producen cuando el capuchón del clítoris se pega al glande y eso puede provocar irritación, dolor y disminución del placer sexual.
Los autores concluyeron que todos los profesionales de la salud femenina deberían examinar habitualmente el clítoris. Pero eso es más fácil de decir que de hacer, escribieron, ya que la mayoría de los proveedores de salud «no saben cómo hacer el examen o no se sienten cómodos revisando el clítoris».
La ciencia no le ha dedicado suficiente atención al clítoris
Este descuido puede perjudicar a las mujeres, así como a los hombres trans y a otras personas con vulva. Se han documentado lesiones en el clítoris durante procedimientos como cirugías de malla pélvica, episiotomías durante el parto e incluso cirugías de cadera. Cuando se realiza de forma incorrecta, la labioplastia -procedimiento para reducir el tamaño de los labios menores y una de las cirugías estéticas de más rápido crecimiento en todo el mundo- también puede dañar los nervios, provocando dolor genital y pérdida de sensibilidad sexual.
Muchas de estas lesiones podrían evitarse, según Rubin, si los médicos dedicaran más tiempo a conocer el clítoris. En enero expuso esta idea ante una sala llena de médicos, en su mayoría hombres, en la convención anual de urólogos militares de Palm Springs, California, durante una conferencia sobre la salud sexual femenina. Práctica, animada e imperturbable, Rubin fue votada como la autora de la mejor ponencia de la conferencia.
Esta anatomía, subraya, no es mágica, sino biológica. «No es sólo una zona extraña y mítica que supuestamente da orgasmos», dijo en su consultorio de Rockville (Maryland) a principios de julio, rodeada de prótesis peneanas, modelos de pelvis y una gran varita de Hitachi. «Hay que saber cómo son las cosas y de dónde vienen».
Una tradición de descuido
Entonces, ¿por qué no lo sabemos? Para Rubin, la razón es sencilla: el clítoris está íntimamente ligado al placer y al orgasmo femeninos. Y hasta hace muy poco, esos temas no figuraban en la lista de prioridades de la medicina, ni se consideraban áreas apropiadas de interés médico.
Incluso en campos como la urología, de la cual el placer sexual y el orgasmo masculinos se consideran parte, la salud sexual de la mujer «se considera histeria, la caja de Pandora, todo psicosocial, no verdadera medicina», dijo Rubin, que también es presidenta de educación de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer. «La salud sexual y la calidad de vida no es algo en lo que nos centremos en el caso de las mujeres». (En cambio, el Viagra es uno de los fármacos más redituables de las últimas décadas, en tanto ha reportado decenas de miles de millones de dólares a Pfizer desde su lanzamiento en 1998.)
La ginecología, por su parte, se centra mucho más en la fertilidad y la prevención de enfermedades. «No somos muy buenos al hablar del sexo desde una perspectiva basada en el placer», dijo la doctora Frances Grimstad, ginecóloga del Hospital Infantil de Boston. «Hablamos de ello desde el punto de vista de la prevención. Tratamos de prevenir las ETS», o enfermedades de transmisión sexual. «Tratamos de prevenir el embarazo, a no ser que una mujer esté intentando quedar embarazada. No hablamos del placer sexual».
La doctora Helen O’Connell, primera mujer uróloga de Australia, recordó que en su propia formación médica al clítoris apenas se lo mencionó. En la edición de 1985 del manual médico «Last’s Anatomy» con el que ella estudió, el corte transversal de la pelvis femenina omitía por completo el clítoris y se describían aspectos de los genitales femeninos como «poco desarrollados» y un «fracaso» de la formación genital masculina. Las descripciones del pene se prolongaban durante varias páginas. Para ella, ese desprecio médico generalizado explicaba por qué sus compañeros de urología se esforzaban por preservar los nervios del pene durante las cirugías de próstata, pero no durante las cirugías pélvicas de las mujeres.
O’Connell se propuso investigar la anatomía completa del clítoris mediante microdisección y resonancia magnética. En 2005, publicó un estudio exhaustivo que demostraba que el nudo externo del clítoris -la parte que se puede ver y tocar- era sólo la punta del iceberg, equivalente a la cabeza del pene. El órgano completo se extendía muy por debajo de la superficie y comprendía dos bulbos en forma de lágrima, dos brazos y un eje.
Los cirujanos que trabajan en esta zona pueden dañar los sensibles nervios responsables del placer y el orgasmo
Al no reconocer esta anatomía, advirtió, los cirujanos que trabajan en esta zona pueden dañar los sensibles nervios responsables del placer y el orgasmo, que recorren la parte superior del tronco. En procedimientos como las cirugías de malla pélvica o las cirugías uretrales, «las cosas pueden estar en medio de fuego cruzado», dijo O’Connell. «Siempre hay que pensar en lo que hay debajo, lo que está oculto a la vista y que potencialmente se está alterando».
Cada vez son más las mujeres que hablan de las lesiones que sufrieron en esta zona durante procedimientos de rutina. Una de ellas es Julie, una oficinista de 44 años de Essex, al este de Londres, que perdió la capacidad de tener orgasmos en 2012 tras una operación de cadera mínimamente invasiva para tratar un dolor de espalda. Compartió su historia públicamente en The Telegraph el año pasado, utilizando sólo su nombre de pila para evitar ser discriminada por futuros empleadores.
Durante una llamada por Zoom en enero, Julie contó que, al despertarse de la anestesia, sintió un dolor punzante alrededor del clítoris. El cirujano le dijo que sólo era un hematoma y que desaparecería. Unos meses después, descubrió que ya no podía tener orgasmos. Cuando lo intentaba, «era literalmente como si alguien hubiera desconectado un enchufe», dijo. «Todo se apagaba».
Le llevó dos años de búsquedas en internet darse cuenta de que un poste cilíndrico colocado entre sus piernas durante la operación probablemente le había aplastado los nervios del clítoris. Se sabe que el uso de este dispositivo, llamado poste perineal, provoca daños en los nervios, pero esto no se había mencionado en el formulario de consentimiento.
Julie comparó su lesión con la pérdida del sentido del gusto o del olfato, un placer que se da por sentado pero que, cuando se pierde, cambia todo. «Han pasado diez años y todavía no lo puedo creer», dijo. «Y aún no he podido asumirlo».
Gillian sigue tratando de entender la causa de su lesión. ¿Fue la biopsia? ¿La presión que ejerció el ginecólogo después? Cuatro años y doce especialistas después, se ha resignado a que quizá nunca recupere esa sensación. «Esto cambió toda mi vida», dice. «La devastación de esto es algo que nunca se puede reparar. Jamás».
Un nuevo mapa médico
Cuando el doctor Blair Peters, cirujano plástico de 33 años de la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón, empezó a realizar faloplastias a hombres trans y personas no binarias, se sorprendió al ver lo grandes que eran los nervios del clítoris: unos 3 milímetros de diámetro en promedio. (En comparación, el nervio sensorial del dedo índice mide aproximadamente 1 milímetro de ancho.) «Cuando estudiaba medicina, no aprendimos nada en particular sobre el clítoris más allá del hecho de que existe», dijo Peters. En consecuencia, desarrolló «ese sesgo subconsciente de que no es una estructura superevidente. Pero lo es».
Peters es parte de un puñado de jóvenes médicos expertos en redes sociales que, como Rubin, están ayudando a ampliar el mapa de la medicina en este terreno y, al hacerlo, a garantizar que lo que les ocurrió a Julie y Gillian no vuelva a suceder. Como parte de sus esfuerzos para mejorar la sensación sexual de los pacientes de faloplastia, Peters hace poco amplió la imagen de los nervios del clítoris y contó cuántas fibras nerviosas contenían. El número que encontró -embargado hasta que presente sus conclusiones en una conferencia a fin de este mes- era «significativamente superior» a 8.000, la cifra que a menudo se cita y que se ha extraído de un viejo estudio sobre las vacas.
En 2020, Victoria Gordon, estudiante de medicina de la Universidad de Medicina y Biociencias de Kansas City, dirigió un estudio que buscaba definir una «zona de peligro» alrededor del clítoris para que los cirujanos plásticos la evitaran. Durante las disecciones de cadáveres, observó que los nervios del clítoris a veces se ramifican como raíces en delgados zarcillos de modos que deberían ser de interés para los cirujanos pero que no estaban descritos anteriormente en la literatura.
Esperaba que otras personas del ámbito de la cirugía plástica continuaran investigando este hallazgo, que se publicó en una revista de cirugía plástica. «Sólo soy una estudiante de medicina de cuarto año, no creo que deba abordar este proyecto», dijo a fines de 2021. «Pero nadie más lo hace».
Los médicos no son los únicos que exhortan a la medicina a reconocer la anatomía completa del clítoris. En 2018, Gillian estaba buscando información en internet para entender cómo era su lesión cuando en la plataforma Medium se encontró con el post de una mujer de Dallas, Jessica Pin, cuya situación era inquietantemente parecida a la suya. Pin, que ahora tiene 36 años, había perdido la mayor parte de la sensibilidad del clítoris después de someterse a una labioplastia a los 18 años.
Después de revisar los principales manuales de obstetricia y ginecología, Pin se enteró de que los nervios del clítoris rara vez estaban bien representados, si es que lo estaban, descuido clave que, en su opinión, dejaba al clítoris en peligro en una serie de procedimientos. «Esta omisión parece deberse a la incomodidad sociocultural con el clítoris y una falta de consideración generalizada por la respuesta sexual femenina», escribió en Medium.
A Gillian el caso le despertó curiosidad. «Ella era la única que hablaba de esto en internet», dijo. Envió a la mujer un mensaje en Facebook.
Pin luego inició una campaña en las redes sociales para lograr que los libros de texto y las normas de formación en ginecología y obstetricia se actualicen para estudiar esta anatomía. Gillian la ayudó a conseguir seguidores y luego se asoció a Pin en Instagram, bajo la cuenta @nursevulvaadvocate. Allí se encontró con cientos de consultas de todo el mundo de personas que habían perdido la sensibilidad genital como resultado de procedimientos médicos en el clítoris o cerca de él.
Gillian trató de responder a todos, dijo, pero no pudo ofrecer el asesoramiento médico que muchos buscaban. Después de seis meses, cerró la cuenta. Hoy sus esfuerzos son más locales: suele ir a los consultorios de los médicos para dejarles afiches con la anatomía del clítoris. En su trabajo con pacientes mayores, presta mucha atención a cualquier problema genital, desde una picazón en la vulva hasta el dolor después de una operación de cáncer.
Pin perseveró en sus esfuerzos. En los últimos años, ha presionado para que varios libros de texto y recursos anatómicos actualicen los diagramas del clítoris y sus nervios. Su labor ha llegado a la primera página de Reddit, ha acumulado más de 160.000 seguidores en TikTok y le ha valido un espacio como invitada en el programa «The Daily Show with Trevor Noah». En 2019, copublicó un estudio de disección con su padre, cirujano plástico, sobre los nervios del clítoris.
Sin embargo, sus tácticas no están exentas de polémica. Se ha visto envuelta en numerosas disputas en las redes sociales y ha sido acusada de acoso por sus persistentes y a veces inapropiados esfuerzos para contactar a ginecólogos y autores de libros de anatomía.
Ahora, después de cuatro años de abogar por esta causa, «quiero terminar», dijo. «Sería maravilloso que los médicos empezaran a tomar la causa y a hablar de esto». El hecho de que unos pocos profesionales de la medicina lo hayan hecho, incluida Rubin, es «algo muy importante», añadió.
Dar a la vulva lo que le corresponde
Todas las pacientes que entran al consultorio de Rubin, independientemente de su edad, son guiadas para hacer un reconocimiento de su propia vulva. Ya no se coloca una sábana sobre las piernas de la paciente para el examen pélvico, convención que, en opinión de Rubin, contribuye a mantener ocultas las «partes íntimas» de las mujeres. Rubin, en cambio, comienza entregando a su paciente un espejo de mango largo para que vea la anatomía que ella va a examinar.
Con un hisopo de algodón, Rubin sondea cada parte de la vulva en busca de dolor, señalando los labios menores, los labios mayores y el orificio vaginal mientras la paciente la sigue. Luego, revisa la zona bajo el capuchón del clítoris para ver si hay adherencias u otras afecciones de la piel. El examen completo suele durar menos de cinco minutos. «Vamos a su ritmo», le dijo hace poco durante una revisación a una mujer de 62 años que experimentaba dolor después del sexo. «Usted es la directora de este programa».
Rubin y sus colegas creen que su campo de conocimiento está en una posición única para abogar por el clítoris y el placer femenino. Después de todo, dijo la doctora Barbara Chubak, uróloga de la Escuela de Medicina Icahn del Hospital Mount Sinai de Nueva York, «los urólogos se ocupan del falo», que técnicamente es el clítoris, en tanto surge de las mismas estructuras embrionarias y está formado por los mismos tejidos eréctiles que el pene.
«Así que, por definición, la anatomía del clítoris podría, y debería, ser también algo urológico», añadió Rubin.
Además, los urólogos se sienten perfectamente a gusto hablando de cosas que a otros profesionales les da vergüenza discutir. «La urología tiene que ver con orinar y con el sexo», dijo Chubak. «Los urólogos quieren hablar de lo que a la gente le da vergüenza. La medicina del clítoris les pertenece a los urólogos».
Sin embargo, se necesitará algo más que apasionados «médicos del pene», dijo Rubin, para dar a la vulva lo que le corresponde; debe haber un movimiento concertado que trascienda las especialidades tradicionalmente aisladas de la medicina para comprender y cartografiar esta anatomía. Y para ello, es necesario que otros campos reconozcan que el placer sexual femenino es esencial y digno de ser preservado.
«Creo sinceramente que llevamos varias décadas de retraso en lo que respecta a la mujer», señaló Rubin. «Pero tenemos que hacer ese trabajo. Y tenemos que tener gente interesada en hacer el trabajo».
